Sztuczna inteligencja w autoryzacji medycznej: szansa na usprawnienie czy ryzyko dla pacjentów?

Proces autoryzacji medycznej, czyli uzyskiwania zgody ubezpieczyciela na pokrycie kosztów leczenia, od dawna stanowi wyzwanie dla pacjentów i lekarzy. Choć ma on na celu kontrolę nadmiernych wydatków i wybór tańszych alternatyw, często prowadzi do opóźnień w leczeniu, a nawet do rezygnacji pacjentów z zaleconych terapii. W obliczu tych problemów, rząd Stanów Zjednoczonych testuje program pilotażowy, który ma wykorzystywać sztuczną inteligencję (AI) do usprawnienia decyzji dotyczących pokrycia kosztów ubezpieczenia zdrowotnego. Pojawia się jednak pytanie, czy AI faktycznie rozwiąże te bolączki, czy może wręcz pogorszy sytuację.

AI jako narzędzie do weryfikacji roszczeń

Teoretycznie, sztuczna inteligencja, dzięki zdolności do szybkiego przetwarzania ogromnych ilości danych, mogłaby przyspieszyć zatwierdzanie jednoznacznie dopuszczalnych roszczeń, skracając tym samym czas oczekiwania na leczenie. Jednak wprowadzenie AI do procesu autoryzacji spotyka się z oporem. Badanie American Medical Association (AMA) z 2025 roku wykazało, że 61 procent lekarzy obawia się, iż AI zwiększy liczbę niesłusznych odmów pokrycia kosztów leczenia, które uznają za niezbędne. AMA postuluje, aby ubezpieczyciele byli zobowiązani do przedstawiania szczegółowych uzasadnień klinicznych w przypadku odmowy, a także do zwiększenia przejrzystości algorytmów AI.

Camm Epstein, analityk polityki zdrowotnej, podkreśla, że AI powinna ułatwiać zatwierdzanie odpowiedniej opieki, a nie ułatwiać odmawianie niezbędnego leczenia.

Rządowe inicjatywy i obawy pacjentów

Administracja prezydenta Trumpa prowadzi obecnie w sześciu stanach program pilotażowy, który ma wykorzystywać AI do redukcji niepotrzebnych wydatków medycznych. Nie jest jednak pewne, czy to nowe podejście naprawi skomplikowany system.

Niezależnie od stopnia zaangażowania AI, społeczeństwo postrzega autoryzację medyczną jako znaczące obciążenie. W Medicare Advantage, prywatnej alternatywie dla oryginalnego Medicare, która obejmuje około 55 procent uprawnionych seniorów i osób niepełnosprawnych, ubezpieczyciele wydają miliony pełnych lub częściowych odmów roszczeń rocznie. Raporty rządu federalnego z czerwca wskazały, że plany te czasem odrzucają nawet wnioski o przyjęcie do wykwalifikowanych placówek pielęgniarskich i rehabilitacyjnych.

Pacjenci mogą odwoływać się od decyzji, ale proces ten jest często skomplikowany i uciążliwy. Jak donosi NBC News, niektórzy pacjenci „utknęli w czyśćcu autoryzacji medycznej”, tracąc czas i możliwości leczenia. Badanie Commonwealth Fund z 2025 roku wykazało, że co piąty dorosły Amerykanin w wieku produkcyjnym z prywatnym ubezpieczeniem doświadczył odmowy pokrycia kosztów zalecanego leczenia. 41 procent z nich zgłosiło opóźnienia w opiece, a ponad jedna czwarta stwierdziła, że ich problem zdrowotny pogorszył się w wyniku odmowy.

Próby usprawnień i kontrowersje wokół WISeR

Rząd i prywatni ubezpieczyciele podejmowali próby usprawnienia systemu. W 2024 roku administracja prezydenta Joe Bidena wprowadziła reformy mające na celu skrócenie czasu oczekiwania dla pacjentów z planami rządowymi oraz usprawnienie procesu dla lekarzy. Ubezpieczyciele zostali zobowiązani do podejmowania decyzji w ciągu 72 godzin w przypadku pilnych wniosków i siedmiu dni kalendarzowych w przypadku wniosków niepilnych. W ubiegłym roku administracja Trumpa, wraz z ubezpieczycielami, zobowiązała się do dalszego usprawnienia i przyspieszenia procesów autoryzacji. Prywatne firmy ubezpieczeniowe obiecały standaryzację elektronicznych wniosków do 2027 roku i „zmniejszenie liczby usług medycznych podlegających autoryzacji” do 2026 roku, w tym dla powszechnych procedur, takich jak kolonoskopie i operacje zaćmy.

W tym roku Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) rozpoczęło projekt demonstracyjny WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction Model). Wykorzystując AI, WISeR ma na celu redukcję marnotrawstwa i oszustw w oryginalnym Medicare, dążąc do zmniejszenia liczby niepotrzebnych procedur. Projekt, który potrwa do grudnia 2031 roku w sześciu stanach, łączy technologie takie jak uczenie maszynowe z ludzką oceną kliniczną.

Chociaż autoryzacja medyczna była szeroko stosowana w Medicare Advantage, rzadko była wdrażana w oryginalnym Medicare. Ta zmiana może nie być korzystna dla pacjentów. Memorandum HHS Office of Inspector General z 2022 roku wskazało, że w ponad jednym na dziesięć przypadków plany Medicare Advantage odmawiały beneficjentom dostępu do usług, mimo że spełniali oni zasady pokrycia.

CMS twierdzi, że model WISeR, integrując AI, „zapewni terminowe i odpowiednie płatności Medicare za wybrane pozycje i usługi”. Krytycy jednak nie zgadzają się z tym. Wendell Potter, rzecznik reformy ubezpieczeń zdrowotnych i były dyrektor w firmie ubezpieczeniowej Cigna, oraz Zena Wolf, badaczka z Center for Health & Democracy, wskazują na doniesienia medialne, sugerujące, że w pierwszych miesiącach działania model WISeR spowodował opóźnienia w opiece i odmowy w niektórych przypadkach w każdym z sześciu stanów objętych pilotażem. Dodatkowo, dostawcy uczestniczący w modelu WISeR, którzy zostali zatrudnieni do przeprowadzania autoryzacji medycznej opartej na AI, otrzymują udział w „unikniętych wydatkach” CMS, co może oznaczać zyski z odrzucania wniosków o leczenie. To budzi obawy dotyczące czerpania zysków z zniechęcania pacjentów do otrzymywania medycznie niezbędnej opieki.

Dwa oblicza administracji i przyszłość autoryzacji

Administracja Trumpa wydaje się mieć dwojakie podejście do autoryzacji medycznej. Podczas gdy CMS rozszerza jej zastosowanie w oryginalnym Medicare za pomocą AI, agencja jednocześnie dąży do zmniejszenia i usprawnienia jej stosowania przez prywatnych ubezpieczycieli, w tym plany Medicare Advantage. Administrator CMS, Mehmet Oz, ostrzegł dyrektorów firm ubezpieczeniowych, że muszą złagodzić obciążenia związane z autoryzacją, w przeciwnym razie rząd federalny narzuci regulacje.

Być może w celu zapobieżenia dalszym działaniom władzy wykonawczej lub uchwaleniu ustaw, plany zdrowotne niedawno opublikowały dane sugerujące, że spełniają wymagania administracji. Badanie branżowe ujawnia, że między czerwcem 2025 a kwietniem 2026 roku liczba wniosków o autoryzację spadła o 11 procent. Nie wiadomo jednak, czy wskaźnik odmów również się zmniejszył.

Wszystkie ankietowane plany zdrowotne zgodziły się ze stwierdzeniem, że „AI lub algorytmy bez przeglądu klinicznego lub lekarskiego nie są wykorzystywane do odrzucania wniosków o autoryzację, które dotyczą konieczności medycznej lub kwestii klinicznych”. Ubezpieczyciele obiecali również większą przejrzystość w zakresie uzasadnień klinicznych leżących u podstaw autoryzacji. Może to złagodzić obawy dotyczące braku ludzkiej oceny decyzji podejmowanych przez AI, ale uspokojenie krytyków nie będzie łatwe.

Jared Dashevsky, lekarz i założyciel platformy edukacyjnej Healthcare Huddle, zauważa, że AI mogłaby „eliminować bariery, redukować marnotrawstwo administracyjne, dawać nam więcej czasu z pacjentami. Ale to nie jest to, co jest budowane”. Zamiast tego, jego zdaniem, trwa „wyścig zbrojeń, aby szybciej odmawiać i szybciej odwoływać się. Więcej automatyzacji zepsutego systemu, który nie powinien istnieć w obecnej formie”.

Wprowadzenie sztucznej inteligencji do tak wrażliwego obszaru, jakim jest opieka zdrowotna i dostęp do leczenia, rodzi fundamentalne pytania o równowagę między efektywnością kosztową a dobrem pacjenta. Chociaż potencjał AI do usprawnienia procesów jest niezaprzeczalny, kluczowe jest zapewnienie, że jej zastosowanie nie prowadzi do systematycznego odmawiania niezbędnej opieki, a przejrzystość i nadzór ludzki pozostają priorytetem. Dalsze monitorowanie programów pilotażowych i reakcji zarówno środowiska medycznego, jak i pacjentów, będzie kluczowe dla oceny rzeczywistego wpływu AI na przyszłość autoryzacji medycznej.

Źródło: arstechnica.com